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COTAÇÃO DE SEGURO AUTO

DADOS DO SEGURADO:

Nome do Segurado:*

Data de Nascimento:*

CPF:*

Estado Civil:

Profissão:

CEP da Residência (Pernoite do automóvel):*

E-mail*

Telefones*

VEÍCULO:

Marca e modelo do veículo (Nome do carro, motorização, nome da versão, etc...):*

Ano de fabricação e ano de modelo:*

Tipo de câmbio:

Manual
Automático/Automatizado

Combustível:*

Flex
Gasolina
Diesel
Gas Natural
Alcool

Dispositivo antifurto:*

Rastreador
Alarme
outros

Se Dispositivo antifurto é Outros, Qual:

O veículo está financiado:

Não
Sim

Alienado por qual Banco?

Placa:*

Chassi:*

Cod. Renavam:*

Cor:*

PERFIL:

Rotina de utilização do veículo:*

Lazer
Ida e volta ao trabalho
Exercício do trabalho / uso comercial (Visitar clientes, fornecedores, etc)
Ida e volta à escola / faculdade / cursos

Qual é a distância entre a residência e o trabalho:

Qual é a distância total percorrida diariamente (km média):

Tipo de residência:

Casa
Apartamento
Casa em condomínio fechado

Possui garagem em quais locais?

Residência
Trabalho
Escola / faculdade / cursos

Possui portão automático na garagem da residência:

Sim
Não

Possui restrição financeira no CPF?

Não
Sim

Se possui restrição financeira no CPF, quem?

Condutor
Condutor Segurado

CONDUTOR:

Nome do principal Condutor: (Obs.: Principal condutor é a pessoa mais jovem ou aquela que utiliza o carro pelo menos 85% do tempo):*

Data de Nasc.:*

CPF:*

Profissão:

Estado Civil:

Data da primeira Habilitação:*

Nº de registro da CNH:*

Relação do condutor com o segurado:

O próprio
Cônjuge
Filhos
Pais
Outros

O principal condutor reside com pessoas na faixa etária de 18 a 25 anos:

Sim
Não

Usam o veículo:

Sim
Não

Caso utilizem, quantas vezes por semana?

Nome:

CPF:

Data de Nascimento:

Sexo:

M
F

TIPO DE APÓLICE:

Seguro:

Novo
Renovação

Nome da Seguradora:

Classe bônus:

Nº da Apólice:

Data de vencimento da apólice:

Código de Identificação (C.i.):

OBSERVAÇÕES:

COTAÇÃO PARA DEMAIS RAMOS DE SEGUROS

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